Lion Airın birinci yıl dönümü: Suçlu yalnızca Boeing değil Lion Air de
[Metin / Zhang Zhonglin, Observer Network Köşe Yazarı]
Önsöz
29 Ekim'de Endonezya'da meydana gelen Lion Air JT610 kazasının soruşturma raporu yayınlandı. 2018'deki en ciddi hava kazası (189 kişi öldü) olarak düşen uçak, Boeing'in son 737MAX serisiydi ve bu hava kazası başından beri büyük ilgi gördü. Yazar ayrıca, kazanın ilk meydana geldiği anda kazanın bir ön analizini yazdı ve bunun güvenilmez hava hızından kaynaklandığına karar verdi. Son soruşturma raporuna göre, suçlu Boeing 737MAX'ın MCAS sistemi dışında, Endonezya Lion Air'in bakımı ve kaza yapan uçuşun mürettebatı da önemli sorumluluklara sahipti.
Hava kazasının soruşturmasının FAA (Federal Havacılık İdaresi), NTSB (Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu) ve Boeing'in yardımıyla Endonezya Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (KNKT veya NTSC) tarafından yürütüldüğü ve hava kazası soruşturmasının nihai raporu olduğu unutulmamalıdır. KNKT tarafından verilir. Endonezya'daki resmi soruşturma kurumu olarak, raporun tarafsızlığının ve yetkisinin sorgulanmasına gerek yoktur. Hava kazası araştırma raporu, yalnızca sorumluluğun atfedilmesine işaret etmekle kalmaz, daha da önemlisi, aynı kazanın tekrar olmasını önlemek için her bağlantıda meydana gelen sorunları ortaya çıkarmaktır.
Tüm hava kazası incelemesinin nihai raporu 322 sayfa kadar uzun olduğundan ve içeriği son derece ayrıntılı olduğundan, yazar kazanın nihai raporunu birden çok makalede analiz edecek. Boeing MCAS ve FAA'nın sorunları daha önceki yazı dizilerinde çok analiz edilmişti.Okuyucuların zaten estetik olarak yorgun olduğuna inanıyorum.Bugün ilk olarak Endonezya Lion Air'in raporda işaret ettiği sorunlardan bahsedeceğim.
"Bu kazada kurbanlara, ailelerine ve yakınlarına adanmıştır. Fedakarlıkları boşuna olmayacak. Sonsuza dek hatırlanacak ve unutulmayacak." - JT610 Hava Kazası Son Soruşturma Raporu
29 Ekim 2018 yerel saatle Endonezya Pangkal Pinang'da Lion Air JT610 yolcularının yakınları çok üzüldü. (@ )
"Sevgili akıl hocamız, meslektaşlarımız ve dostlarımız Profesör Dr. Marciano Sisvosuvano'ya (17 Mayıs 1948 - 20 Eylül 2019), bu son katkınız olmayacak." - JT610 hava kazası nihai inceleme raporu
Hava kazası araştırma ekibinde Endonezyalı bir uzman olan Marciano Sisvosuvano (ilk soldan) 20 Eylül 2019'da öldü ve nihai raporun yayınlanmasına tanık olamadı. Endonezya'daki havacılık kazalarının soruşturulmasında yetkili olarak, soruşturmada çok önemli bir rol oynadı. (@ )
Geçen yıl JT610 hava kazası meydana geldiğinde, yazar birkaç yıldır Endonezya'daki Lion Air uçuşlarıyla uğraşıyordu. Hava kazasını gördüğümde yazarın ve meslektaşlarımın ilk tepkisi Endonezya'daki Lion Air sorunuydu (bkz. "Endonezya Lion Air: Güvenilmez Hava hızı mı yoksa güvenilmez bir havayolu şirketi mi? "). Lion Air uçuşlarının garanti sürecinde bu havayolunun kaotik yönetimini her zaman hissedebiliyorum. Uçak ağırlık verilerinde hatalar, varış uçuş numarası ile telgraf arasında tutarsızlıklar ve yanlış yakıt seviyeleri var. Yazarın en hoşnutsuzluğu, yükleme yönteminin formülleri hesaplamak için excel elektronik tabloları kullanmak, diğer havayolları ise iPad'leri dağıtıp APP kullanıyor veya özel bilgisayar sistemleri kullanması veya manuel yükleme için özel grafikler kullanmasıdır. Bu tür işler için excel sayfaları kullanmak gerçekten profesyonelce değil. 18 Aralık başında yayınlanan ön araştırma raporu kazanın nedenini MCAS'a bağlasa da, daha kapsamlı ve sistematik bir nihai rapor Lion Air Indonesia'nın da suçlu olduğunu gösterdi.
Saldırı sensörü açısının neden olduğu bir hava kazası
JT610 hava çarpışmasının süreci karmaşık değildir: Uçağın sol ve sağ taraflarındaki saldırı sensörü (AOA) verilerinin açısı tutarsızdır ve saldırı sensörünün sol açısı arızalıdır, bu da atmosferik bilgisayara saldırı verisi girişinin açısının çok büyük olmasına neden olur. MCAS, hücum sensörü verilerinin sol taraf açısını kullandı ve verileri karşılaştırmadı.Ayrıca, kalkış aşamasında manuel uçuş, pilot ile MCAS arasında bir hava kazasına yol açan bir insan-makine savaşını tetikleyen MCAS'ın başlangıç koşullarını karşıladı. Yazar, MCAS sisteminin bir analizini zaten yazdı, bu nedenle bu makalede bunu tekrar etmeyeceğim (bkz. "737MAX'ın küresel topraklaması Çin'in büyük uçağına hangi uyarıyı getiriyor?"). Kazaların meydana gelmesi hiçbir zaman tek bir bağlantıda sorun değildir, bunun nedeni başarısızlık katmanlarıdır. Hain Yasasının dediği gibi: Her ciddi kazanın arkasında kaçınılmaz olarak 29 küçük kaza, 300 ramak kala ve 1.000 kaza vardır. JT610 hava kazası da AOA sensörünün arızalanmasından kaynaklanan sorundan başladı.
Düşen uçak 26 Ekim'de Tianjin'den Manado'ya JT2748 uçuşundaydı. Kaptan, ana ekranda hava hızı ve irtifa hatası bayraklarının görüntülendiğini gördü. Uçak Manado'ya indikten sonra pilot, sorunu bakım ekibine bildirdi ve incelemeden sonra bilgileri ortadan kaldırdı. 27 Ekim'de uçağın uçuşu sırasında aynı sorun defalarca yaşandı Kaptan ve bakım personeli sorunun tekrar tekrar oluşması için önlem alınması gerektiğini belirterek, bakım personeli bakımın bu alanda çözülemeyeceğini ve Denpasar'da tamir edilmesi gerektiğini söyledi. Uçak 28'inci sabahı Denpasar'a uçtuğunda bakım için durdu ve bakım görevlisi, bir dizi incelemeden sonra uçağın sol tarafındaki hücum sensörünün açısını değiştirmeye karar verdi. Bu alandaki yedek parçalar için hücum açısı sensörü olmadığı için Batam Havacılık ve Uzay Bilim ve Teknoloji Ofisi'nden bir AOA sensörü (seri numarası 14488) aranarak uçağı kurması ve serbest bırakması sağlandı.
Daha sonra uçak 28'inde JT043 uçuşunu (çarpışmadan önceki son uçuş) gerçekleştirdi. JT043 uçuşunda uçak, kalkıştan hemen sonra JT610 hava kazası ile aynı durumla karşılaştı. Kalkıştan kısa bir süre sonra, MCAS otomatik olarak eğilip dalacak ve pilot bununla savaşacaktı. Düşen uçuş JT610'dan farklı olarak, JT043 uçuşunun kokpitindeki gözlem koltuğunda oturan ve kokpitte üç pilotla sonuçlanan bir serbest sürücü pilotu vardı. Ek pilotlar, kaptan ve yardımcı pilotun etrafta koşturduğu durumu sakin bir şekilde gözlemleyebildiler ve otomatik trim anahtarını kapattılar, böylece MCAS'ı kapatarak mürettebatın beladan kurtulmasını sağladılar.
Mürettebat bir sonraki uçuşta manuel olarak tüm yol boyunca uçmaya karar verdi ve uçağın sol tarafındaki sopa sallayıcı titriyor ve yol boyunca uyarıyordu. Kaptan, uçak iniş yaptıktan sonra uçağın sorununu yansıtsa da, yalnızca uçağın güvenilmez bir hava hızı ve irtifa ile karşılaştığından bahsetmiş ve tüm süreç boyunca stick shaker'ın devreye girdiğinden bahsetmemiş, bu da raporunun dikkat çekmemesine neden olmuştur. , Ve herhangi bir işlem yapmadı. Uçak tarafından gerçekleştirilen sonraki uçuş JT610'du. JT610, JT043 ile aynı sorunu yaşadı.Bu sefer mürettebat o kadar şanslı değildi ve sonunda bir hava kazasına yol açtı.
JT043 ünitesi karşılaşılan sorunları tam olarak rapor etmedi ve üstlerinin dikkatini çekmedi
Hayali kurallar ve düzenlemeler
Kaza sonrası uçağın kara kutularından biri olan FDR (Flight Data Recorder) sonrası verilerin analizi, uçağın her iki tarafında hücum sensörü verilerinde büyük bir sapma olduğunu ve her iki taraftaki sensörlerin sapma değerinin şaşırtıcı bir şekilde 21 dereceye ulaştığını gösterdi. Boeing MCAS sisteminin kusuru, yalnızca saldırı açısı verilerinin yanlış verilerini kullanmasına ve ardından MCAS'ı etkinleştirmesine neden olur. Önceki uçuşun uçuş kaydından ve düşen uçuşun uçuş kaydından, her iki taraftaki hücum sensörlerinin açı verilerinin tüm süreç boyunca sapmalara sahip olduğu, bu da yeni hücum açısı sensörünün değiştirilmesinden sonraki haldedir. 737MAX uçak bakım kılavuzuna göre, saldırı açısı sensörü değiştirildikten sonra, bakım ekibinin doğruluğu sağlamak için kalibre etmesi gerekiyor.Sonra 28'inde, saldırı sensörünün sol açısı değiştirildikten sonra uçak kalibre edildi mi?
Soruşturma raporu, saldırı sensörünün değiştirildikten sonra açısının test edilmesi gerektiğine işaret etti.
Düşen uçaktaki bir uçuşun (JT043) kalkış veri kaydı. Kırmızı kutu, pilot ve MCAS insan-makine savaşını gösterir. Pilot, MCAS'ı kapattı ve kazandı; mavi kutu, uçağın her iki tarafındaki saldırı sensörünün açısıdır. Kırmızı çizgiyi ve yeşili görebilirsiniz. Çizginin çok büyük bir sapması var
Düşen uçuşun (JT610) kalkış veri kaydı, kırmızı çerçeve insan-makine savaşı, mavi çerçeve her iki taraftaki saldırı sensörlerinin açısının büyük sapmasıdır.
Hücum açısı sensörü (seri numarası 14488) değiştirildikten sonra, bakım mühendisinin yönetmeliklere uygun kalibrasyon testini yapıp yapmadığı araştırmanın odağı oldu. Soruşturma sırasında, uçağın hücum açısı sensörünü değiştiren bakım ekibi, değiştirildikten sonra testler yaptıklarını kanıtlamak için fotoğraflar çıkardı, ancak soruşturma ekibi, bu testlerin fotoğraflarının düşen uçakta (PL-LQP) çekildiğine dair herhangi bir kanıt bulamadı. Başka bir uçakta alınabilir ve düşen uçakta saldırı sensörü testinin açısının kanıtı olarak kullanılamaz. Endonezyalı araştırma ekibi Boeing ve NTSB, AMM kılavuzunun gerekliliklerine göre test edildikleri takdirde saldırı sensörü açısının sapmasının bulunup bulunamayacağını doğrulamak için diğer 737MAX'lar üzerinde de testler yapıyor.
Deneyde, büyük bir sapmaya sahip olan hücum sensörü açısı için, ihtiyaçlara göre test edilirse problemi bulmanın kolay olduğu görülmüştür. JT610 hücum sensörünün 21 derecelik bir sapmaya sahip olduğu düşünüldüğünde, lokomotif kurulumdan sonra test yaparsa, kaçınılmaz olarak bir sorun bulacaktır.
Test için uçağa takmak için normal saldırı sensörü açısını kullanın, saldırı verilerinin açısının normal olduğunu göreceksiniz.
33 derecelik sapma ile saldırı sensörü açısı, test için uçağa takılır ve tespitin hiç tamamlanamadığı tespit edilir.
Sonuç olarak, soruşturma ekibi Endonezya Lion Airın bakımının (Batam Havacılık Teknolojisinin bir parçası) sol hücum açısı sensörünü değiştirdikten sonra uçak bakım kılavuzuna uygun olarak teftiş yapmadığı sonucuna vardı, bu nedenle sorunlu hücum açısı sensörü uçağa takıldı. Farkında olmadan yukarı çıkmak, sonra hava kazasının başlangıcını açtı.
Hatalı kalibrasyon
Hücum sensörünün değiştirilen açısı (No. 14488), nitelikli bir etikete sahip yenilenmiş bir parçadır. Neden 21 dereceye kadar bir sapma var? Bu hücum açısı sensörü ilk olarak Malaysia Airlines Boeing 737-900'e takıldı. Bu bileşen arızalandığında onarım için çıkarıldı. Daha sonra yerel onarımın tamamlanamadığı ve onarım için Amerika Birleşik Devletleri'ne gönderildiği görüldü. Saldırı sensörü Amerika Birleşik Devletleri'nde yeniden inşa edildi. Şirket, Florida, ABD merkezli XTRA Aerospace Technology'dir. Soruşturma ekibi, o sırada hücum sensörü açısının bakım kayıtlarını araştırmak ve incelemek için XTRA Aerospace Technology'ye geldiğinde. Araştırmada, XTRA'nın hücum sensörü açısının yenilenmesini tamamlamasından sonra, kalibrasyon için kullanılan aletin üretici tarafından önerilen alet değil, PEAK'ın SRI-201B açı konumu göstergesi olduğu ortaya çıktı.
XTRA Aerospace, saldırı sensörü kalibrasyonu için önerilen listede olmayan bu cihazı kullanır
Çeşitli kayıtlar, XTRA Aerospace'in üreticinin teknik kılavuzuna göre kalibre ettiğini göstermektedir, ancak sorun, manuel olarak önerilen aletlerin eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Araştırma ekibi, cihazın REL / ABS anahtarı REL üzerindeyse, hücum sensörü açısının iki çözücüsünün sapmasının bulunmayacağını buldu.
Ve fabrikada kullanılan ekipman orijinal fabrika el kitabında olmadığı için bu bir kör nokta haline geldi.Sonuç olarak, büyük sapmalara sahip parçalar, nitelikli parçalar olarak kabul edilir ve yenilemeyi tamamlamak için nitelikli standartlarla işaretlenir.
Bu anahtarla, yanlış mod, bulunan parçalarda büyük sapmalara neden olmadı
"Kullanılan test ekipmanı üreticinin kılavuzunda bulunmadığından, bileşenlerin çok büyük sapması bu modda bulunamaz"
Başarısız hasar raporlama mekanizması
Saldırı sensörünün sol açısında büyük bir sapma olmasına ve kurulum testi yapılmamış olmasına rağmen, sorunun doğrudan uçak saldırı sensörünün MCAS'ın başlamasına neden olduğu ancak kaza İsviçre peyniri gibi gerçekleşti: her parçada çok sayıda küçük delik olacak, ancak konumlar farklı. Her parçanın küçük delikleri tek parça halinde birleştirildiğinde ışık geçecektir. Aynı hasar meydana geldikten sonra, kesilebilecek birden fazla bağlantı vardır, ancak hepsi başarısız olursa, kayıplara neden olur.
Her katmanın küçük delikleri birbirine bağlandığında, tehlike kayıplara neden olur.
Yenilenmiş hücum açısı sensörü standartlara uygun değildir ve kurulumdan sonra test edilmeden iki savunma hattına girmiştir. JT043 uçuşunda JT610 uçuşunda olduğu gibi aynı olay meydana geldi Neyse ki, mürettebat (veya kokpitteki serbest pilot) tehlikenin önlenmesinde rol oynadı. JT043 mürettebatının havada karşılaştığı durumu dikkate alarak (MCAS aktivasyonu, uçağın kontrol edilemez olmasına neden olur, sopa sallayıcı baştan sona aktif hale gelir ve hava hızı güvenilmezdir), uçak (yani, düşen uçak), ortadan kaldırmak için JT043 uçuşuna indikten sonra elden geçirilmelidir. Sonuçta arıza, çubuk sallayıcı aktivasyonu çok ciddidir.
Boeing'in kayıtlarına göre, 21. yüzyılın başından bu yana tüm Boeing uçaklarında toplam 30 stick shaker aktivasyonu gerçekleşti. Çubuk sallayıcının 30 aktivasyonu arasından sadece 5 tanesi uçuşa devam etmeyi seçti (JT043 uçuşu dahil) ve geri kalan vakaların tümü dönüş uçuşları veya alternatif inişlerdi (çoğunlukla dönüş uçuşları). Belirli bir tür iç hat yolcu uçağının havacılık mühendisine göre, eğer uçakları uçuş sırasında stick shaker'ın aktivasyonu ile karşılaşırsa, uçak indikten sonra kaçınılmaz olarak atlayacaktır, bu yüzden sebebini bulmak için yukarı bakmadan duramazsınız.
Kaptan, sopa sallayıcı sürekli olarak aktif hale getirildiğinde ve uyarı verdiğinde uçuşa geri dönmeden uçuşa devam etmeyi seçti, bu inanılmaz ve yukarıda da belirtildiği gibi, kaptan sopanın uçak inişinden sonra tamamen devreye girdiğini bildirmedi. Koşullar, uçağın başarısız olmasına neden oldu ve yönetimin dikkatini çekmedi ve uçağın ertesi gün JT610 uçuşunu yapmasına izin verildi. Cennet, JT043 uçuşunu kutsadı, böylece bir hava kazasıyla karşılaşmasınlar. Bununla birlikte, JT043 mürettebatı durumu tam olarak rapor etmedi ve uçağı bakım için yere indirdi, bu da JT610 uçuşunun büyük bir güvenlik tehlikesiyle gökyüzüne uçmasına neden oldu - bu sefer gökyüzü JT610 uçuşuna dikkat etmedi.
Kaza ile ilgili nihai raporda, soruşturma ekibi Lion Airın tehlike raporlama mekanizmasını eleştirdi ve JT043 uçuşunun kontrol güçlüklerine neden olduğu çok sayıda arızanın ciddi bir kaza olarak görülmesi ve KNKT tarafından araştırılması gerektiğine inanıyordu. Bu, Lion Air'in tehlikeleri doğru bir şekilde tanımlamak ve riskleri azaltmak için önlemler almak üzere tehlike raporu yönetim mekanizmasını geliştirmesini gerektirir. Aynı zamanda, Lion Air'in, tehlikeleri tanımlama becerisini geliştirmek için mürettebat üyelerine yönelik SMS (Güvenlik Yönetim Sistemi) eğitimini güçlendirmesi gerekmektedir.
Kalifiye olmayan yedek parçalar, denetim prosedürlerinin yönetmeliklere uygun şekilde yerine getirilmemesi ve bildirilmeyen ciddi kazalar. Bu güvenlik hatlarının penetrasyonu, MCAS dışındaki hava kazasının diğer tarafıdır. Ortaya çıkan sorunlar, Lion Airın yönetim kaosunun suçlu olduğunu göstermektedir. Hava kazaları birçok faktörün bir araya gelmesinden kaynaklanıyor Soruşturma raporuna göre kazada hayatını kaybeden pilotların da bazı sorunları var. Alan kısıtlamaları nedeniyle, pilotlarla ilgili kısım daha sonra analiz edilecektir.
Ölüler huzur içinde yatsın ve aynı trajedi bir daha asla yaşanmasın.
