Adam üç sigorta şirketinden kritik hastalık sigortası satın aldı, ancak iki talep ve biri bağırsak kanseri olduğu tespit edildikten sonra ödemeyi reddediyor
Chen Hao'nun (takma ad) kritik hastalık sigortası için sigortaladığı üç sigorta şirketinden sözleşme şartlarında "kötü huylu tümör" ifadesi tam olarak aynıydı, ancak hastalandıktan sonra ikisi kesin bir talepte bulundu ve diğeri kriterleri karşılamayı reddetti. ödemek.
Tazminatı ödemeyi reddeden sigorta şirketi, Fujian Harmony Health Insurance Co., Ltd. şubesinin tazminat düzenleyicisi, şirketin patolojik sonucun sözleşmede belirtilen "kötü huylu tümör" standardına ulaşmadığına inandığını belirtti. Diğer iki sigorta şirketinin iddiaları neden çözdüğüne ilişkin personel, iddiaları kabul etmemesi halinde sigortalıya mahkemeye giderek anlaşmazlığı çözmek için dava açmasını önerdiğini söyledi.
Fujian Eyalet Hastanesi tarafından yayınlanan Chen Hao'nun patoloji raporunda "intestinal nöroendokrin tümör (G1), mukozal tabakayı submukozaya sızıyor" teşhisi kondu. Bu makaledeki resimler The Paper Journalist Wang Xuanhui'den alınmıştır.
Bağırsak kanseri bulunduktan sonra iki iddia ve biri ödemeyi reddetti
Chen Hao, Fuzhou, Fujian'dan bu yıl 46 yaşında. Eşi Chen Juan (takma ad), yüksek düzeyde bir sigorta bilincine sahip olduğunu ve 2006 yılında kendisi ve ailesi için kritik hastalık sigortası almaya başladığını söyledi. 2020 yılına kadar, Chen Hao için Çin Ping An Life Insurance Co., Ltd. ("Ping An Life of China" olarak anılır), People's Health Insurance Co., Ltd. of China ("Ping An Insurance" olarak anılır) ve Harmony Health Insurance Co., Ltd. ( "Harmony Sağlık Sigortası") farklı miktarlarda kritik hastalık sigortası satın aldı.
Chen Hao, 9 Temmuz 2020'de PICC Healthin kritik hastalık sigortasından 300,000 yuan aldı.
Bunlar arasında Harmony Sağlık Sigortası Ağustos 2014'te satın alınmıştır. Sigorta ürününün adı "Harmony Sağlık Prestij Periyodik Kanser Hastalıkları Sigortası", ilk yıl 1232 yuan, sigorta süresi 20 yıl, sigorta tutarı 200.000 olup kanser teşhisi ödenecektir. 200,000 yuan.
Mayıs 2020'de Chen Hao, gastrointestinal endoskopi için hastaneye gitti ve bağırsaklarda küçük bir kitle buldu. Chen Hao, Temmuz ayının başlarında Fujian Eyalet Hastanesinde rezeksiyonu tamamladı.Hastane tarafından verilen patolojik tanı şunları gösterdi: (rektum, ESD) enterik nöroendokrin tümör (G1), mukozal tabakayı submukozal tabakaya infiltre, cerrahi numunenin lateral kesi marjı ve Altta ve sınırda lezyon tutulumu yoktu.
Ağustos ayının ortalarında Chen Hao, talepleri için Ping An Life Insurance ve PICC Health'e başvurdu ve her iki şirket de patolojik tanının G1 aşaması rektal kanser olduğunu ve sözleşmede kararlaştırılan "kötü huylu tümörler" kriterlerini karşıladığını belirledi. Miktar ve tıbbi harcamalar yaklaşık 2.08 milyon yuan'dır.
Bununla birlikte, Harmony Sağlık Sigortası'na tazminat başvurusunda bulunurken Chen Hao, bir tazminat koşulu oluşturmadığı gerekçesiyle bir "ret mektubu" aldı.
Üç sigorta şirketinin sözleşmelerini karşılaştırdıktan sonra The Paper, "kötü huylu tümör" ifadelerinin tutarlı olduğunu buldu. "Aynı sigorta maddesi, aynı hastalık, neden taleplerde farklılık var?" Chen Juan şaşırmıştı.
Chen Hao'nun eşi tarafından sigortalanan Uyumlu Sağlık Sigortası Kritik Hastalık Sigortası sözleşmesindeki "kötü huylu tümör" ifadesi, diğer iki sigorta şirketi ile tutarlıdır.
Tazminat reddinin cevabı: Standart karşılanmazsa, memnun kalmazsanız dava açabilirsiniz.
Üç sigorta şirketinin "kötü huylu tümör" ifadeleri şöyledir: "Kötü huylu hücrelerin kontrolsüz ve aşamalı olarak büyümesi ve yayılması, çevredeki normal dokuların infiltrasyonu ve tahribatı anlamına gelir ve kan damarları, lenf damarları ve vücut boşlukları yoluyla vücudun diğer bölgelerine yayılabilir. Tanı, patolojik inceleme sonuçlarıyla doğrulanır ve klinik tanı, Dünya Sağlık Örgütü'nün Uluslararası Hastalıklar ve İlgili Sağlık Sorunları İstatistiksel Sınıflandırmasındaki (ICD-10) malign tümörler kategorisine aittir. "
Bunlar arasında, aşağıdaki hastalıklar kötü huylu tümörler için koruma kapsamında değildir: 1) Karsinom in situ; 2) Binet evreleme planının A evresine eşdeğer kronik lenfositik lösemi; 3) Ann Arbor evreleme planının 1. evresine eşdeğer Hodgkin hastalığı 4) Deri kanseri (metastaz yapmış malign melanom ve cilt kanseri hariç); 5) T1N0M0 veya daha düşük evre ile prostat kanserinin TNM evrelemesi; 6) HIV enfeksiyonu veya AIDS sırasında gelişen malign tümörler.
Bildiride, yukarıdaki "kötü huylu tümör" tanımının, "Kritik Hastalık Sigortasında Hastalık Tanımlarının Kullanımına İlişkin Yönetmelikler" (bundan böyle Çin Sigorta Endüstrisi Birliği ve Çin Tıp Doktorları Birliği tarafından ortaklaşa oluşturulan "Kritik Hastalık Sigortası Uzman Komitesi" olarak anılacaktır ) kaynaklı olduğu belirtildi. "Yönetmelikler"), kritik hastalık sigortasındaki 25 hastalığın tanımlarının ve talep standartlarının tamamen aynı olmasını sağlamak için kötü huylu tümörler gibi başlıca hastalıkların tanımını ve kapsamını standartlaştıran, kritik hastalık sigortası endüstrisi için Çinin ilk standartlaştırılmış operasyon kılavuzudur. .
Önceki basında çıkan haberlere göre, düzenlemelerin getirilmesinin arka planı, sigortacılar ve sigortalılar arasında anlayış farklılıklarına neden olan ve çok sayıda sigorta tazminatı ihtilafına yol açan bazı yanıltıcı pazarlama davranışlarından yararlanılmasına izin veren çeşitli sigorta şirketleri arasında kritik hastalık sigortası tanımındaki farklılıklardan kaynaklanıyordu. olmuş.
The Paper, 29 Ekim'de Chen Juan'a durum hakkında bilgi almak için Harmony Health'in Fujian şubesine gitti. Talep uzlaşma yetkilisi Chen Juan'a, Chen Hao'nun durumu sızmaya ulaşmış olmasına rağmen, "çevredeki hücrelerin yok edilmesi" ifadesinin olmadığını belirtti. İlgili talep başvurusu merkeze bildirildi. Merkez ofis patolojik sonucun sözleşmeye dayalı "kötü huylu tümör" ile uyuşmadığına inanıyor. standart.
Harmony Health'in diğer iki sigorta şirketinin ödemesini yaptıktan sonra neden tazminat ödemediğine ilişkin şüphelere ilişkin olarak, tazminat eksperleri, şirketin patolojik sonuçlara ilişkin tespitinin şirketin standartlarını karşılamadığını, talep kararından memnun kalmazlarsa mahkemeye dava açabileceklerini söyledi.
Harmony Sağlık Sigortası Fujian Şubesi.
Yukarıdaki durumla ilgili olarak Chen Juan, Fujian Eyaleti Sigorta Düzenleme Komisyonu'na da şikayette bulundu. Şikayeti ele alan personel, sigorta şirketinin yasa ve yönetmelik ihlallerini denetleme departmanının izlediğini, sigorta şirketinin tazminat ödemediğini, bu bir hukuk uyuşmazlığı olduğunu, tüketici sigorta şirketiyle anlaşamazsa Tüketici Hakları Koruma Merkezi'ne başvurabileceğini belirtti. Ücretsiz arabuluculuk. Müzakere tutarsızsa, en etkili yol, anlaşmazlığı çözmek için mahkemeye gitmektir.
Chen Juan, ilgili departmanlara şikayette bulunmaya devam edeceğini ve mahkemede dava açmaya hazır olacağını söyledi.
Kaynak: The Paper
