21 pilot sağlık kurumunun ilk partisinin listesi açıklandı ve Zhejiang Eyaleti ve Hangzhou Şehrindeki temel sağlık sigortası hastalık türüne göre ödeme yapmaya başladı
Hastalık türüne göre ödemeye dayalı çeşitlendirilmiş ve bileşik sağlık sigortası ödeme yöntemi reformunu kapsamlı bir şekilde teşvik etmek için, yakın zamanda Zhejiang Eyaleti İnsan Kaynakları ve Sosyal Güvenlik Departmanı "Zhejiang Eyaleti ve Hangzhou Şehrindeki Hastalık Türü Temel Sağlık Sigortası ile Ödeme için Çalışma Planı (Deneme Uygulaması) '' yayınladı. ) "ve 21 pilot sağlık kurumunun ilk partisini duyurdu. Bakın hangi hastaneler hepsi ~
Zhejiang Eyaleti, Hangzhou Şehrindeki il düzeyinde temel sağlık sigortasına katılan çalışanlar ve kentsel ve kırsal bölge sakinleri ile kentsel ve kırsal bölge sakinleri için, pilot olarak belirlenmiş sağlık kurumlarında pilot hastalıklar için hastanede yatan tıbbi masrafların ödenmesi bu planı uygulayacak ve hastalık yoluyla ödeme yapacaktır.
İlk pilot sağlık kurumları grubu, geçici olarak Hangzhou'nun ana kentsel bölgesinde üç seviyeli kamu tarafından belirlenmiş tıbbi kurumlar olarak belirlenmiştir. İl düzeyindeki sağlık sigortası kurumları, araştırma uygulamasına dayalı olarak araştırmanın kapsamını genişletebilir.
Hastalık seçimi ve kriterleri hakkında ipuçları
Zhejiang Genel Senil katarakt dahil 107 hastalık ( Ayrıntılı listeyi görüntülemek için mavi kelimeye tıklayın) ve ana operasyon / operasyon il ve Hangzhou temel sağlık sigortası kapsamına hastalık türüne göre dahildir. Pilot hastalık türü için ödeme standardı, üç seviyeli belirlenmiş tıbbi kurumun ödeme standardıdır.
Hastalığa göre ödeme aralığı
Pilot hastalıklar için ödeme kapsamı şunları içerir: Sigortalının hastanede yatışı sırasında yapılan hastalık teşhis ve tedavisi ile ilgili tüm tıbbi masraflar :
Teşhis, muayene, muayene, tedavi, ameliyat, anestezi, hemşirelik, yataklar, ilaçlar ve tıbbi sarf malzemeleri ve sigortalı kişilerin standart teşhis ve tedaviye kabulü ve nihayetinde klinik etkinlik standartlarına ulaşma sürecinin tamamı boyunca yapılan diğer masraflar.
Tedavi sürecindeki komplikasyonlar, diğer orijinal hastalıklar için gerekli tetkikler ve tedaviler ve aynı hastanede kalış süresince hastalığın ana operasyonu ile birlikte diğer cerrahi operasyonları gerçekleştirmenin maliyeti.
Katılımcılar gönüllü olarak tek kişilik odalar, çift kişilik odalar ve özel ihtiyaç duyulan koğuşları vb. Seçerler. Yatak ücreti sağlık sigortası ödeme standardını aşar ve operasyonda fiilen kullanılması gereken CQ ve CG implant malzemelerinin maliyeti hastalık bazında ödeme kapsamına dahil değildir. Orijinal ödeme yöntemi ayrı olarak kapatılır.
Ayrıca belirlenen sağlık kurumları, sigortalılardan diğer sağlık giderleri için herhangi bir ücret talep etmez.
Yerleşim yöntemi
Pilot hastalık türleri belirlendiğinde sigortalı tarafından karşılanması gereken masraflar (kişisel harcamalar, öz ödeme, öz bakım vb. Dahil) sigortalının fiili sağlık sigortası poliçesine göre karşılanır. Kurum, sigortalı kişiyi orijinal prosedüre göre doğrudan ücretlendirir.
Sağlık sigortası acentesi, hastalığa dayalı ödeme sisteminin masraflarını belirlenen sağlık kurumu ile aşağıdaki algoritmaya göre ödeyecektir:
Sağlık sigortası fonu ödeme tutarı = (hastalık için sabit ödeme standardı + hastalık için "CQ, CG implante edilebilir materyallerin" maliyeti + standart yatağı aşmanın maliyeti) - sigortalı tarafından sağlık kurumuna ödenen masraflar
Belirlenen tıp kurumundaki her bir hastalığın fiili oluşumu Tek vakalık tıbbi harcamalar, hastalığın ödeme standardının% 60'ından (dahil) fazladır Yukarıdaki algoritmaya göre kararlaştırılır. Tek bir vakanın sağlık giderleri hastalık ödeme standardının% 60'ından az ise, vaka gerçekleşen fiili sağlık giderlerine göre karara bağlanır.
Hastalık türüne göre vaka ödemeli bir vakanın tüm sağlık giderleri (sağlık sigortası fonu tarafından ödeme kapsamı dışında kalan kendi kendine ödenen tıbbi masraflar dahil) için tüm tıbbi masraflar (sağlık sigortası fonunun ödeme kapsamı dışında kalan kendi kendine ödenen tıbbi masrafları dahil) sigortalı ile bir defada ödenir.
Sigortalılardan diğer ilaçlar, tıbbi malzemeler ile teşhis ve tedavi ücretleri alınmayacaktır; Hastane öncesi teşhis ve tedavi şartnamelerinin gerektirdiği gerekli tetkik ve ilaçlar ayakta tedavi yöntemleriyle ayrıştırılmayacaktır; Poliklinik veya diğer kanallardan ek tıbbi masraf alınmayacaktır. Sigortalının bedelsiz ilaç ve tıbbi malzeme satın almasına izin verilmesi gibi yöntemler kullanılamaz;
Gerçek teşhis ve tedavi ihtiyacını azaltmayın ve ilaçları taburcu etmeyin.
Görevlendirilen sağlık kurumu, taburculuk endikasyonlarını karşılamayan sigortalıları (gönüllü olarak taburcu olmayı isteyen sigortalılar hariç), durumun nüksetmesine neden olan ve aynı hastalık veya buna bağlı komplikasyonlar nedeniyle taburcu olduktan sonraki 15 gün içinde yeniden hastaneye kaldırır veya taburcu eder. Tıbbi tedavi için, sağlık sigortası kurumu, tıbbi kurumla anlaşma yapıldığında yeniden hastaneye yatış için ödeme yapmayacaktır.
Çıkış mekanizması
Sigortalı kişi aynı hastanede yatış sürecinde görünür ve pilot hastalıkta iki veya daha fazla hastalık türünün ana ameliyatını / ameliyatını veya komplikasyonlar, komplikasyonlar, sigortalı kişinin ağır hastalığı, özel fiziksel uygunluğu vb. Nedeniyle yapması gerekir. Fiili tıbbi harcamaların hastalık türüne ilişkin ödeme standardından önemli ölçüde sapması durumunda, ilgili görevli sağlık kurumu, hastalık türüne göre ödemeden çekilmek için başvurduğunu bakım kuruluşuna açıklayabilir ve ödeme yine de sağlık sigortasının orijinal ödeme yöntemine dayalı olacaktır.
Sağlık sigortası kurumları kesinlikle gözden geçirmeli ve prensip olarak çeşitli hastalıkların geri çekilme oranı% 15 içinde geçici olarak kontrol edilmelidir.
Hastalık yönetimi ile ödeme
Uygulama için her şehir bu plana başvurabilir ve aynı tip hastalık ve aynı seviyedeki sağlık kuruluşlarının ödeme standartları bu planın standartlarını aşmayacaktır; çalışma planı ve hesaplama sonuçları henüz yayınlanmadıysa, üç kademeli sağlık kurumlarının ödeme standartları doğrudan ilin kapsamına göre birleştirilebilir. Yerel fiili ayarlamalara göre, ikincil sağlık kurumlarının ödeme standardı genellikle bu planın standardının% 85'inden yüksek olmayacaktır.
