Etiyopya havacılık felaketi, 20 yıl önceki bir "seri cinayet vakasını" anımsatıyor: havacılık güvenliğindeki her adım bir kan dersi
Yerel saate göre 10 Mart sabahı, Etiyopya'nın başkenti Addis Ababa'dan Kenya'nın başkenti Nairobi'ye 149 yolcu ve 8 mürettebat taşıyan bir Etiyopya Havayolları (Ethiopian Airlines) Boeing 737MAX yolcu uçağı yola çıktı. Kazada 8 Çin vatandaşı da dahil olmak üzere gemideki kimse hayatta kalmadı.
Boeing tarihinin en çok satan yıldız modeli olan 737MAX, yüksek umutlara sahip ve küresel havayollarından 5.000'den fazla sipariş kazandı. Şaşırtıcı olan, iki yıldan daha kısa bir süredir piyasada bulunan bu en çok satan modelin, son beş ayda iki büyük ölçekli hava kazasına neden olması. Ekim 2018'in başlarında, Endonezya'daki Lion Air kazası 189 kişinin tamamını öldürdü. Düşen yolcu uçağı da bir Boeing 737 MAX idi.
Basında çıkan haberlere göre, bir Boeing teknik ekibi, Etiyopya Kaza Araştırma Bürosu ve Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu'nun rehberliğinde teknik yardım sağlamak için kaza bölgesine gidecek.
Bu kazadan önce, geçen yıl Ekim ayında Endonezya'daki Lion Air kazasına da bu uçak neden olmuştu. Kazanın nedeni ile ilgili yetkili bir araştırma sonucu bulunmamaktadır. Sadece üç aydır teslim edilen Boeing 737 Max'in "otomatik durma önleme sistemi" ile donatılmış olduğu söyleniyor, ancak Boeing bu uçuş kontrol sistemini herhangi bir pilot eğitim materyalinde vurgulamadı. Boeing, ilgili bilgilerin kullanım kılavuzunda ayrıntılı olarak açıklandığını ve kalibrasyon konusu hakkında yorum yapmayı reddettiğini söyledi.
Yıllar içinde meydana gelen hava kazalarını araştırdığımda, doğal faktörler (kötü hava koşulları, elektromanyetik girişim), kazalar (kuş isabetleri, kaçırılma, gizemli kaybolmalar) ve insan yapımı nedenler (pilot kontrol hataları, yer hizmetleri gibi) hava kazalarına neden olan birçok faktör olduğunu keşfettim. Personel bakım hataları, pilot ve yer ekibi iletişim hataları, uçak çarpışmaları), mekanik arıza faktörlerinin belirlenmesi en zor faktörler olabilir.
Mekanik arızalar temel olarak motor arızası, hidrolik arıza, yakıt deposu yangını, patlayıcı dekompresyon ve metal yorgunluğunu içerir. Aslında, mekanik arızaların çoğu uçak kazalarına yol açmayacaktır çünkü uçağın birçok parçası ve işlevi, yedekleme ve tazminat mekanizmaları düşünülerek tasarlanmıştır. Bu nedenle, teknolojinin neden olduğu hava kazaları raporları genellikle nadirdir. Ama ... teknik arıza muhtemelen bir dizi açıklanamayan hava kazasının arkasındaki gerçek suçludur.
Çok klasik bir vaka, 1990'larda Boeing 737'nin neden olduğu bir dizi "gizemli hava kazası" dır. Bu hava kazaları başlangıçta çeşitli insan yapımı ve doğal faktörlere atfedilmiş, ancak uçağın gövdesine gizlenmiş bu beklenmedik gerçek "katil", birkaç yıl içinde "hızla işlenen suçlar" ve birçoğunu birkaç yıl içinde alıp götürmüştür. Uçuştaki yüzlerce insanın hayatı. Çeşitli "dedektifler" tarafından yaklaşık 20 yıl süren soruşturmanın ardından, sonunda "adalete teslim edildi." Ve bu dava sonunda bir cümleyi doğruladı: Uçuş emniyetinin neredeyse her cümlesi kanla yazılmıştır.
Bu sefer kan gerçekten akıyor ...
1,
3 Mart 1991'de, bir United Airlines Boeing 737-291 uçağı, ABD'nin Denver şehrinden Birleşik Havayolları 585 sefer sayılı uçuşunu eyaletteki en büyük ikinci şehir olan Colorado Springs'e uçuruyordu.
United Airlines Flight 585 uçuş rotası
Tam da uçak Colorado Springs'teki belediye havaalanına inmek üzereyken, aniden! Uçak hızla sağa eğildi ve yere düştü Mürettebat uçağın tavrını ayarlamaya çalıştı ama başarılı olamadı. Kule personeli ve çevredeki insanlar, United Airlines Flight 585'in bir kalem düştüğü kadar çabuk düştüğünü görünce şaşırdılar. Sadece 10 saniye sonra, uçak, yaklaşık 400km / s hızla, havalimanının 6km yakınındaki bir parka dikey olarak düştü. Burada, gemideki tüm 20 yolcu ve 5 mürettebat öldürüldü.
Savaşta test edilen ABD Federal Ulaşım Güvenlik Kurulu NTSB hızlı bir şekilde bir soruşturma başlattı ve beklenmedik bir şekilde, kaza anında kaydedilen tüm uçuş verilerinin normal olduğunu keşfettiler.
Bununla birlikte, uçağın önceki bakım kayıtlarında, insanlar bir ipucu bulmuş gibi görünüyor: 6 gün önce, 25 Şubat'ta uçakta ani bir sağa dönüş vardı, ancak pilot sapma damperini kapattığında, uçak iyileşmiş görünüyordu. Bundan sonra, yer ekibi yalpa damperinin konektörünü değiştirdi. İki gün sonra, 27 Şubat'ta, uçak başka bir ani sağa dönüş yaptı ve bu kez yer ekibi, yalpalama damperinin valfini değiştirdi.
Ancak bu iki küçük kaza, parçaların değiştirilmesiyle ortadan kalkmadı ve sonunda bir felakete dönüştü. Bazı insanlar dümen arızasının uçağın düşmesine neden olduğuna inanırken, Boeing uçak kazasının yakınlardaki dağlardaki türbülanstan kaynaklandığına inanıyor.
Yirmi bir ay sonra, 8 Aralık 1992'de, NTSB isteksizce kazanın sonucunu, yani United Airlines Flight 585'in kazasını açıklayacak kesin bir kanıt bulunamadığını açıkladı.
2,
NTSB soruşturması bitmeden hemen önce, çok benzer koşullara sahip iki başka olay daha meydana geldi.
6 Haziran 1992'de bir Boeing 737-200, Panama City Havaalanından Cali, Kolombiya'ya Copa Airlines Flight 201'i uçurdu ancak kalkıştan 19 dakika sonra, uçak aniden daldı ve sağa düştü. 900 km / s hızla düştü ve gemideki 47 kişinin tamamı öldü.
Bu hava kazası da NTSB tarafından yönetildi ve United Airlines Flight 585'in zamanına çok yakındı. Boeing 737'nin sağa doğru dalma ve çarpma şekli United Airlines 585'e çok benziyordu, ancak NTSB iki kaza arasındaki ortak zemini bulamadı. Nokta, işler şüphelerle dolu.
24 Kasım 1992'de bir Boeing 737-3Y0 uçağı, Çin Güney Havayolları Uçuş 3943 ile Guangzhou'dan Guilin'e uçtu Bu, iki yaşından küçük yeni bir uçaktır. Mürettebat inişe hazırlanmak için üçlü uçuşa girmek istediğinde, uçak daha sonra sessiz kaldı ve sonunda insanlar uçağın Yangshuo, Tianma Dağı'nda düştüğünü keşfetti. Bu kaza, Boeing 737'nin o zamanki en büyük hava kazası ve o sırada Çin anakarasındaki en büyük hava kazasıydı. Gemideki 141 kişinin tamamı öldü.
Resmi soruşturma raporu, hava kazasının yanlış pilot operasyonlarından kaynaklandığı sonucuna vardı. Ancak bu, aniden sağa atlayıp çarpmanın aynı yoluydu, bu da bazılarının kazanın tüm nedeninin resmi açıklamanın olmadığı konusunda şüphelenmesine neden oldu.
3.
8 Mart 1994'te benzer bir hava kazası meydana geldi. Hindistan'ın Sahara Havayolları'na ait bir Boeing 737-2R4C, Yeni Delhi Havaalanında bir eğitim uçuşu gerçekleştirdi. Yerden birkaç yüz metre uzaklıkta, uçak aniden sola yuvarlandı ve düştü. Yanan enkaz maalesef yakındaki yakıt dolu bir uçağı ateşledi. 86 uçağın toplam 9 mürettebatı ve yer mürettebatı, iki uçak hayatını kaybetti. Aynı tanıdık olay örgüsü tekrar sahnelendi ve NTSB de kazaya müdahale etti.
Sonunda, Hintli yetkililer bunun pilot tarafından bir işletim hatası olduğuna ve uçağın Boeing'in izni olmadan değiştirildiğine inandılar.Bu yetkisiz değişiklik Boeing'in verileri analizine müdahale etti ve sonuçta hiçbir kesin kanıt elde edilmedi.
11 Nisan 1994'te, Continental Airlines Boeing 737-300 uçağının pilotu, uçağın 18 dakika süren ani bir sağa dönüşü olduğunu söyledi ve o sırada yönünü acilen sola çevirdi ve sonunda neyse ki bu gizemli gücü dengeledi. Ve güvenli bir şekilde inin.
8 Eylül 1994'te bir Boeing 737-3B7, US Airways Flight 427'yi uçurdu. Uçak hedefine varmak üzereyken aniden çarpma sesi eşliğinde US Airways Flight 427 hızla sola yuvarlandı ve dalışa başladı. , United Airlines'ın önceki 585 sefer sayılı uçuşu başka bir aşamayla karşılaştı - sadece on saniye sonra, uçak 480 km / s hızla yere çakıldı ve uçaktaki 132 kişinin tamamı öldü.
4.
Kısa süre sonra laboratuvar meşgul olmaya başladı, pek çok benzer kaza herkesi mekanik arızaya eğilimli yaptı, ancak kesin bir kanıt yoktu. Boeing her zaman bu kazaların muhtemelen hava koşullarından veya insan operasyonlarından kaynaklandığına inanmıştır. Ancak Boeing şu anda hava durumundan söz edemiyordu.Colorado Springs üzerindeki rüzgarlı United Airlines Flight 585'in aksine, Pittsburgh'un gökyüzü bu sırada sessizdi.
Soruşturma kilitlendiğinde, başka bir hava kazası meydana geldi!
9 Haziran 1996'da, bir Boeing 737-200 uçağı Dongfeng Airlines'ın 517 sefer sayılı uçuşunu uçurdu. Uçak, Trenton, New Jersey'den Richmond, Virginia'ya hareket etti. Bu gün kötü hava ya da türbülans yoktu. Uçak, havada 250 deniz mili hızla 1.500 metre uçarak inişe hazırlanıyor.
Ancak bu sırada kaptan garip bir şekilde sağ ayak pedalında kısa bir anormal ses olduğunu hissetti, bu yüzden kaptan kaptana baktı ve kaptanın pedala basıp basmadığını gördü ve kaptanın ayağının üzerinde olduğunu gördü. yerde. Aynı zamanda, uçağın kuyruğundaki bir uçuş görevlisi, altında bir yerde (doğrudan ayaklarının altında değil) büyük bir "pop" duydu ve ardından uçak keskin bir şekilde sağa sapmaya başladı.
Kritik noktada, kaptan ve kaptan yardımcısının yakın işbirliği altında, kaptan yardımcısı yalpalama damperini kapattı ve uçak birkaç saniye sonra aniden normale döndü. Neyse ki uçak yine yön değiştirmedi ve sonunda Richmond Havaalanına indi Kaza çok şanslıydı ve sadece bir uçuş görevlisi yaralandı.
Sonuç olarak, ABD Federal Ulaşım Güvenlik Kurulu NTSB bir kez daha insanları buraya gönderdi - kazadan kurtulan bu uçak muhtemelen bir dizi başarısız Boeing 737 vakasını çözmek için büyük bir fırsat olacak.
Son olarak, uçağın gerçek ortamıyla birleştirildiğinde, Ekim 1996'da Kaliforniya'daki bir laboratuvarda, Uzmanlar nihayet arızanın nedenini buldular: açıkça tepkisiz olan dümenin servo valfi sıkıştı! Boeing, laboratuvar sıcaklık kontrol sisteminizin cüruf olduğunu söyleyerek memnun değildi .. Şubat 1997'de laboratuvarınızda bu deneyi tekrarladıktan sonra servo valf de sıkışmış.
5.
Hidrolik yağın yön değiştirmesini kontrol etmek için servo valfin içinde iki adet kayar blok vardır: Ana kayar blok, yardımcı kayar blok üzerinde kayar ve yardımcı kayar blok yuva üzerinde kayar. Genellikle ana kaydırıcı önce hareket eder ve yalnızca ana kaydırıcı belirtilen konuma kaydırmak için yeterli olmadığında yardımcı kaydırıcı kaymaya başlar. Yardımcı kaydırıcı belirli bir aralıkta sıkıştığında, harici çalıştırma talimatları yayınlanmaya devam ederse, ana kaydırıcı önceden belirlenmiş konumdan dışarı kayacaktır. Özel durumlarda, yardımcı kaydırıcının konumu yer değiştirmenin% 50'sini aştığında ve sıkıştığında, ana kaydırıcı ters yönde bile kayabilir!
Haziran 1997'de, araştırmacılar Boeing 737 uçağı üzerinde birkaç test gerçekleştirdiler ve hepsi, geçmişteki kazaların verileriyle eşleşen ve oldukça tutarlı olan aynı sonuçları tekrarladı!
Son olarak, NTSB araştırmacıları, Boeing'in hava durumu, insan yapımı, patlama, yangın ve uçak parçalanması gibi çeşitli nedenleri ortadan kaldırmasına yardımcı olduktan sonra, en olası yol Boeing'in kendi dümen servo valfini devre dışı bırakmaktı.
Boeing sonunda bu acı hapı yutmak, Boeing 737 servo valfini yeniden tasarlamak ve mevcut tüm Boeing 737 parçalarını değiştirmek zorunda kaldı. Yeni tasarım, iki kaydırıcıyı biraz uzatır ve yardımcı kaydırıcı sıkışmış olsa ve ana kaydırıcı maksimum stroku aşsa bile, hidrolik yağ devresinin dümenin tersine dönmesini önlemek için yanlış şekilde bağlanmamasını sağlar. Aynı zamanda Boeing, olası dümen sıkışmalarıyla başa çıkmak için Boeing 737'nin kullanım kılavuzunu güncelledi.
6.
24 Mart 1999'da, kazadan dört buçuk yıl sonra, 427 numaralı ulusal uçuş soruşturma raporu nihayet gün ışığına çıktı.Bu aynı zamanda ABD Federal Ulaşım Güvenlik Kurulu NTSB tarafından şimdiye kadar yürütülen en uzun hava kazası soruşturmasıydı. Tüm olay 7 yıl sürdü ve hatta soruşturma raporu yayınlanmadan bir ay önce Boeing 737 mürettebatı anormal bir dümen sorunu bildirdi.
Uzun zamandır insanların "gerçek suçlu" yu tespit etmesini zorlaştıran önemli bir sebep var, yani delil yok.
NTSB, tıkanma giderildikten sonra kaydırıcının herhangi bir iz bırakmayacağını ve hala normal çalışabileceğini kanıtlamış, bu nedenle çok sayıda kaza yapan uçağın servo valfleri uzun süredir denetlenmiş ancak herhangi bir sorun bulunamamıştır.
ABD Federal Ulaşım Güvenlik Kurulu NTSB, FAA'ya 9 tavsiyede bulundu ve bunlara odaklanarak: Boeing'den Boeing 737'nin dümenini değiştirmesini istemek ve bunu değerlendirmek için bir uzman komitesi düzenlemek; dümen durumunu dahil etmek için uçuş veri kaydedicisinin kara kutusunu eklemek Uçuş verileri; pilotun el kitabı ve simülatörün eğitimle ilgili içeriğinin değiştirilmesi.
Uçak kazalarına genellikle birçok faktör neden olduğundan, aslında teknik arızaları teyit etmek oldukça zor bir süreçtir. Bununla birlikte, her doğrulama ve iyileştirme adımı, gökyüzünü kullanan insan seyahatlerini daha güvenli ve güvenilir hale getirecektir.
Önemli sözler yine söyleniyor:
Neredeyse her uçuş güvenliği cümlesi kanla yazılmıştır.Lütfen havayolunun istediği her kurala uyduğunuzdan emin olun.
Aynı zamanda, daha fazla güvenlik kazasını önlemek için Etiyopya Havayolları kazasının gerçek sebebinin mümkün olan en kısa sürede bulunacağını umuyorum.
Editör: Xu Qimin Sorumlu Editör: Gu Jun Kaynak: Zhihu, Curiosity Research Institute, Dao Ke Baba, 21st Century Business Herald, vb.
